Karpal Tünel Sendromunda Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Karpal Tünel Sendromu KTS (Karpal Tünel Sendromu) bilek bölgesinde median sinirin sıkışması ile oluşan kompleks bir sendromdur. KTS (Karpal Tünel Sendromu) en sık görülen tuzak nöropatidir ve önemli bir klinik problemdir. Özellikle erken dönemlerde atipik semptomlarla ortaya çıkabildiğinden tanısı gecikmektedir. Erken dönemde tanı, tedavi başarısını önemli derecede artırmaktadır.Komplikasyonların önlenmesi önemli derecede erken tanı ve tedaviye bağlıdır. Bu makalede KTS (Karpal Tünel Sendromu)’ nin erken dönemde tanısına ışık tutacak yeni yöntemler ve KTS (Karpal Tünel Sendromu) tedavisi tartışılmıştır.
Karpal tünel en altta bilek kemikleri, onun üstünde önkol fleksörlerine ait tendon paketinden oluşmaktadır. Tendonların üzerinde median sinir seyreder. Onun da üzerinde transvers karpal ligament denen ve fazla elastik olmayan oldukça kalın bir örtü bulunur. Karpal tünelde median sinirin kompresyonu çok sık olarak meydana gelmektedir. Kanal bölgesinde mikrotravmalar, kanal hacminin deforme olması veya daralması yada kanal içindeki muhtevanın artmasına sebep olan her patolojik olay kompleks semptom ve bulgular oluşturur. Karpal tünel sendromu KTS (Karpal Tünel Sendromu) denen bu patoloji en sık görülen tuzak nöropatidir. En sık orta yaşlı kadınlarda rastlanır. KTS (Karpal Tünel Sendromu) genellikle idiopatiktir. Sistemik nedenler ya tuzak bölgesindeki anatomik deformasyonu arttırarak veya o bölgenin hacmini azaltabilecek patolojik materyal birikimine yol açarak sinirin lokalize sıkışmasını kolaylaştırır. Örneğin romatoid artrit, eklemi deforme ederek tuzak nöropati sıklığını artırır. Miksödem, akromegali ve amiloidoz hastalığa özgü materyelin tünel yada pasaj içinde birikmesi ile kanal bölgesinde hacim daralması yaparak sinir sıkışmasını arttırırlar. Sistemik nedenlerden bazısı ise tuzak bölgesi üzerinde etkili olmaz, ancak diabetiklerde olduğu gibi sinir metabolizması üzerinde oluşturdukları olumsuz etkilerle tuzak nöropatinin ortaya çıkmasını kolaylaştırırlar. Bazen de sistemik hastalık yerine tuzak bölgesinde lokalize, akkiz değişiklikler kronik basıyı kolaylaştırır yada direkt olarak sinir basısına yol açabilir.
Örneğin bilekte Colles Fraktürü, karpal tünel hacmini küçültür ve deformasyon oluşturur. Lipom gibi kitle siniri tuzak bölgesinde daha etkin bir şekilde sıkıştırabilir. Hamilelikte sık olarak KTS (Karpal Tünel Sendromu) gelişir ve hamileliğin en sık nörolojik komplikasyonudur. Sıvı retansiyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Postpartum spontan olarak düzelmektedir. Kronik sinir basılarında, meydana gelen sinir fizyopatolojisi şöyle özetlenebilir. Tuzak bölgesinde sinirin kronik, lokalize deformasyona uğraması ile miyelinli sinir liflerinde lokalize keskin sınırlı segmental demiyelinizasyon gelişir. Bu durum bazı liflerde impuls-iletim bloğuna, diğerlerinde ise sinir iletiminin lokalize yavaşlamasına yol açar. Daha sonra bazı sinir liflerinde aksonal dejenerasyon gelişir. Kronik basının kalkmamasına rağmen remiyelinizasyon ve rejenerasyon da gelişebilir. Tuzak bölgesinde çoğu kez sinirde konstrüksiyon ve bunun proksimalinde ise nöromatöz bir kalınlaşma görülür. Bunların endonöral ve perinöral kılıflardaki şişme ve kalınlaşma nedeni ile geliştiği ileri sürülmektedir. Daha kronikleşmiş olgularda lokalize konstrüksiyon ve bunun proksimalinde, bazen de distalinde kalınlaşmalar görülmektedir.
Sinir civarındaki bu lokalize fibrotik daralma çok önemlidir, çünkü rejenerasyon halindeki liflerin bası yerini geçmesini engeller ve gecikmiş bir dekompresyon ameliyatı bu olgularda başarılı sonuç vermeyebilir. Tuzak nöropatilerinde tartışmalı olan iki fizyopatolojik duruma kısaca değinmek gerekir. Bunlardan birisi iskeminin rolü, diğeri ise “Doublecrush” (ikili-ezilme) fenomenidir. Tuzak yöresindeki basının etkisi ile muhtemelen venöz dönüşün lokalize tıkanması sonucu sinir liflerinde sekonder iskemi özellikle aksonal dejenerasyon gelişebildiği düşünülmektedir. Keza civardaki konnektif dokuda da değişikliklere yol açabilir. KTS (Karpal Tünel Sendromu)’de ataklar halinde özellikle geceleri gelen ağrı ve parestezilerden genellikle direkt basıya bağlı lokal demiyelinizasyon ve aksonal lokalize iskeminin, sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Lokal iskeminin bası altında kalan miyelinli liflerde spontan nöral boşalımlar yarattığı ve bunun klinik olarak parestezilere sebep olabileceği saptanmıştır. Buna karşılık ağrının, tuzak bölgesindeki geniş ve küçük çaplı sinir lifi dengesinin bozulması ile birlikte mekanik irritasyon sonucu geliştiği kabul edilir. Tuzak yerindeki sinir basısı çok minor derecede olsa bile; eğer lezyon proksimalinde daha önceden var olan başka bir patoloji de bulunuyorsa “Double-crush” ; tuzak nöropatisi çok daha belirgin olarak ortaya çıkabilir. Proksimal patoloji örneğin; spondiloza bağlı servikal radiküler kompresyon olabilir ya da subklinik veya klinik bir polinöropati zemininde bulunabilir. Bunun sinir lifi içindeki aksoplazmik akışın azalmasına bağlı olabileceği öne sürülmüştür.
Tedavi
Tuzak nöropatilerinin sağaltımında genel yaklaşım tuzak bölgesinde ki basının cerrahi yöntemle kaldırılmasıdır. Cerrahi endikasyon zamanı buna göre önem taşır. Hastaların üçüncü döneme (nörolojik bulgular dönemi) girmeden cerrahi
dekompresyonu yüz güldürücüdür. Üçüncü dönem içinde yapılan cerrahi girişimlerde alınan sonuçlar yeterli olmayabilir. Çünkü bu dönemde sinirin epinöral perinöral dokuları içinde gelişen fibrözis sonucu ortaya çıkan konstrüksiyon proksimalden gelecek olan rejenere liflerin geçişini engelleyebilir, öte yandan lokalize aksonal dejenerasyona ek olarak basının distalindeki sinir liflerinde atrofi gelişebilir (aksonokaşeksi).
Bu durumda geç yapılan bir dekompresyon ameliyatı basının distalindeki liflerin sağlamlığı oranında yararlı olabilir (5, 21). Her ne kadar KTS (Karpal Tünel Sendromu) de medikal sağaltım olarak fazla bir şey yapılamıyor, çoğunlukla cerrahi dekompresyon ameliyatları yada fizik tedavi ve rehabilitasyon önlemleri alınıyorsa da sağaltım ilkeleri üzerinde durmak yararlıdır.
Medikal sağaltım şu olgulara uygulanabilir :
1. Semptomların oldukça ılımlı geçtiği ve objektif nörolojik belirti bulunmayan hastalar.
2. Semptomların intermittan olduğu ve spontan düzelmeler içine giren hastalar.
3. Sistemik hastalık nedeni ile hastalığın özel tedavi ile giderilebildiği durumlar. Örneğin miksödem gibi…
4. Gebelik’te görülen KTS (Karpal Tünel Sendromu).
5. Cerrahi girişimin riskli olabileceği düşünülen hastalar ve çok yaşlı bireyler.
6. KTS (Karpal Tünel Sendromu)’nin ileri dönemlerinde tam bir median paralizi var ise elektrofizyolojik olarak sinirde total dejenerasyon saptanmışsa ve hastada ağrı ve parestezi yok ise, bu tip olgularda cerrahi dekompresyonun sıklıkla yarar sağlamayacağı açıktır.
Koruyucu yöntemler şöylece sıralanabilir:
1. Günlük el ve kol aktivitelerinin azaltılması. Örneğin dikiş nakış, bulaşık ve çamaşır yıkamanın yasaklanması.
2. Bileğin volar yüzden atele alınması. Bunun için metakarpal yüzeyden ön kol ortalarına denk gelen sert bir mukavva yerleştirilip sarılır yada özel ortopedik volar atel yaptırılabilir. Özellikle bu yöntem ile bilek fleksiyonu sınırlandığı için lokalize bası azaltılmış olur. Geceleri ağrılar belirginleştiği için bazı hastalarda bu ateli gece kullanması önerilebilir. Bilek ateli bir kaç hafta kullanılır, eğer belirtiler devam ediyor veya artıyorsa bu kez lokal steroid injeksiyonu ya da peroral antiinflamatuar sağaltıma geçilir.
Medikal Sağaltım:
Bilek ateli kullanıldığı sırada da peroral kortikosteroidler yada nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kısa bir süre için denenebilir. Bir kaç haftalık bir sağaltımdan sonra anlamlı bir düzelme yapmıyorlarsa daha uzun süre kullanılmalarında ısrar etmemelidir. Bazı hastalarda premenstrüel dönemlerde ağrı ve paresteziler artabilir. Bu olgularda diüretik ilaçlar denenebilir.
Lokal Kortikosteroid Enjeksiyonları:
Bilek kanalına lokal steroid enjeksiyonları hastaların bir kısmında haftalar ve aylar süren düzelme sağlayabilir. Ancak bu yöntem küratif değildir. Riskleri ve komplikasyonları vardır. Objektif nörolojik bulgusu olanlarda kesinlikle denenmemelidir. Bileği şiş olanlarda enjeksiyon yapılmamalıdır. Sıklıkla hidrokortison yada metil-prednisolon kullanılır. Metilprednisolon (20 mg) ile lidocaine (Xylocaine) % 1 lik 1-2 cc karışımı enjekte edilebilir. 25 no.lu bir iğne ile bilekte karpal tünelin hemen üzerinden girilir. Transvers karpal ligament içine enjeksiyon yapılmamalıdır. Çünkü gereksizdir ve çok ağrılı olabilir. Enjeksiyon bilek enine çizgisi üzerinden ve palmaris longus tendonunun ulnar yanından yapılır. Bu şekilde verilen solüsyon proksimalden karpal tünel içine kolaylıkla girer. Genellikle tek bir enjeksiyon yeterlidir. Multiple enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır. Ağrı ve paresteziler bir kaç hafta ile 6 ay arası bir süreden sonra tekrar geri gelir.
Cerrahi Girişim:
KTS (Karpal Tünel Sendromu)’li hastaların çoğunluğunda uygulanacak tek ve etkili yöntem cerrahi dekompresyondur. Yukarıdaki yöntemler etkili olmuyorsa, belirtiler progresyon gösteriyorsa, objektif nörolojik belirtiler varsa, çok açık ve net iletim anormallikleri söz konusu ise, sistemik hastalığın tedavisi ile KTS (Karpal Tünel Sendromu) belirtileri giderilemiyorsa cerrahi girişimden başka çıkar yol yoktur. Cerrahi girişimde ilke karpal tünelin ve transvers karpal ligamentin tam olarak eksplore edilmesi ve eğri longitüdinal bir insizyon ile tüm kanalın dekomprese edilmesidir. Bu koşullarda cerrahi yüz güldürücüdür. Ağrı ve paresteziler hemen düzelir. Motor ve duysal nörolojik belirtiler zamanla ve daha yavaş olarak normalleşir. Cerrahi girişimin başarısızlığı; genellikle enine yada dikine yapılan insizyonlarda transvers karpal ligamentin kesilmesinin yetersiz olmasından, bazan median sinirin palmar motor dalının kesilmesinden ve yakın dokularda anormal nedbeleşmelerin oluşmasından ileri gelebilir.
Cerrahi yetersizlik üç şekilde ortaya çıkar:
1. Cerrahiye rağmen semptomlar aynen devam eder.
2. Belli bir düzelmeden sonra benzer semptomlar nükseder.
3. Cerrahiden sonra yeni
semptomlar öncekilerin yerini alır.
